Pause animation Demande d'installation oxygénothérapie pour les anciens prescripteurs de Linde Homecare Belgium TYPE DE DEMANDE D'OXYGÉNOTHÉRAPIE Type Demande d'installation Oxygénothérapie Court Terme Demande d'installation Oxygénothérapie Long Terme Changement de modalité Oxygénothérapie Long Terme Stop Thérapie COORDONNÉES PHARMACIE Nom Numéro de client Adresse Voie et numéro Commune Code Postal Téléphone E-mail Numéro de TVA COORDONNÉES DE L'HÔPITAL Hôpital Numéro de client Numéro de téléphone du secrétariat Nom du prescripteur E-mail Autre e-mail PRESCRIPTEUR Si pneumologue, noter le nom de l’hôpital Nom Hôpital Numéro de téléphone du secrétariat COORDONNÉES PATIENT Nom Prénom Adresse Voie et numéro Commune Code Postal Date de naissance Numéro de téléphone principal Numéro de téléphone secondaire Personne de contact PRESCRIPTION COURT TERME Traitement Hypoxémie aiguë Patient palliatif Cluster headache Thérapie prescrite (en litres O2 / minute) Heure(s) par jour Humidificateur Oui Non Date de livraison souhaitée Modalité de l'oxygénothérapie prescrit Oxyconcentrateur fixe Oxygène gazeux (bouteilles) S'il s'agit d'oxygène en bouteille, veuillez préciser le type de bouteille : B2 B5 B10 B20 Remarques PRESCRIPTION LONG TERME Thérapie prescrite (en litres O2 / minute) Heure(s) par jour A l'effort, position (après titration) Modalité de l'oxygénothérapie prescrite Oxyconcentrateur fixe (pseudocode 797252) Oxyconcentrateur + compresseur recharge bouteilles (pseudocode 797274) Oxyconcentrateur fixe + oxyconcentrateur portable (pseudocode 797296) Oxygène médical liquide (pseudocode 797311) Oxyconcentrateur portable à l’effort (pseudocode 797370) Date de livraison souhaitée Remarques CHANGEMENT DE PRESCRIPTION PRESCRIPTION PRÉCÉDENTE: CHAMPS À MODIFIER Champs à modifier Thérapie prescrite (en litres O2 / minute) Heure(s) par jour A l'effort, position (après titration) Modalité de l'oxygénothérapie prescrit NOUVELLE PRESCRIPTION: REMPLIR LES CHAMPS À MODIFIER Thérapie prescrite (en litres O2 / minute) Heure(s) par jour A l'effort, position (après titration) Modalité de l'oxygénothérapie prescrit Oxyconcentrateur fixe (pseudocode 797252) Oxyconcentrateur + compresseur recharge bouteilles (pseudocode 797274) Oxyconcentrateur fixe + oxyconcentrateur portable (pseudocode 797296) Oxygène médical liquide (pseudocode 797311) Oxyconcentrateur portable à l’effort (pseudocode 797370) Remarques Date de changement de modalité Date STOP THÉRAPIE - REPRISE DE MATÉRIEL Date de fin de thérapie La date de fin de thérapie est la date de fin de facturation. Motif de l'arrêt du traitement - Select -Suivi dorénavant à partir d'un autre établissement conventionnéAmélioration de la pathologie du patientManque d'observanceTransplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaireHospitalisation avant décèsDépart du bénéficiaire à l'étrangerDécèsAutre J'accepte les termes et conditions régissant ce site. Les champs marqués d'un * sont obligatoires.